POUR UN SYSTEME DE SANTE SOLIDAIRE ET PROGRESSISTE

Le système de soins constitue dans notre pays un des éléments fondamentaux du pacte républicain, puisqu’il assure une couverture universelle, égalitaire et solidaire des dépenses de santé de toute personne qui vit en France.

Cependant, un certain nombre de menaces pèsent sur lui, et il convient de réfléchir aux moyens de pérenniser son financement, d’organiser son fonctionnement de façon optimale, d’en réduire les inégalités persistantes, et d’éviter plusieurs erreurs que la majorité actuelle semble commettre.

Par ailleurs, une vision à long terme impose de rappeler les éléments fondamentaux du modèle de santé auquel sont attachés les Français, ainsi que de dégager des perspectives et des objectifs.

UN FINANCEMENT A PERENNISER

La réflexion sur le financement de notre système de santé implique un questionnement sur la place que souhaite accorder la société à la santé de chacun.

Considérer que la santé est à la base du bien-être des citoyens est une évidence.

Dès lors, celle-ci mérite un financement à la hauteur de son importance. Actuellement, les dépenses de santé représentent environ 10% du PIB, et elles augmentent plus vite que la richesse nationale.

L’allongement de la durée de la vie, l’apparition constante de nouvelles techniques médicales, l’aspiration légitime, pour des citoyens sensibilisés aux questions de santé, à une prise en charge optimale, rendent l’augmentation des dépenses de santé inexorable.

Reste donc à trouver les solutions adaptées pour financer un système de soins qui doit tendre à une efficience maximale, mais dont le caractère coûteux pour la collectivité doit être accepté, à la mesure de l’importance que revêt la santé de chacun pour la société.

On rappelle que notre système de santé a été considéré comme le meilleur au monde par l’OMS en 2000.

La gestion du système de soins implique de se pencher sur les recettes et sur les dépenses liées à son fonctionnement.

Pour les recettes, il convient là encore de rappeler des éléments fondamentaux. Ainsi, une des caractéristiques de notre système de soins est qu’il repose sur un financement collectif.

Ce principe de base de notre pacte républicain, qui garantit la solidarité du système,  impose de considérer avec précaution toute mesure tendant à renforcer la part individuelle du financement.

Plusieurs mesures adoptées par la majorité actuelle vont dans le sens de ce renforcement de la participation individuelle du patient : forfait de un euro par consultation, augmentation du forfait journalier hospitalier.

On sait par ailleurs l’appétit avec lequel les compagnies d’assurances privées s’intéressent aux systèmes de santé européens.

La victoire au référendum du 29 avril 2005 contre le traité constitutionnel et son principe de concurrence libre et non faussée qui risquait de gravement déstabiliser notre sécurité sociale, ne doit pas nous faire baisser la garde.

En effet, la volonté de passer d’un financement solidaire à un financement individuel est à la base de l’idéologie que les libéraux souhaitent répandre.

Concernant les recettes, le financement par la CSG reste le plus satisfaisant, parce que le plus égalitaire puisqu’il porte sur l’ensemble des revenus, notamment les revenus financiers. Il doit être renforcé.

Pour le calcul des cotisations patronales, la prise en compte de la valeur ajoutée des entreprises plutôt que des salaires doit permettre de favoriser une politique de l’emploi indissociable des préoccupations quant au financement du système.

Des mesures comme l’affectation intégrale des taxes sur le tabac et l’alcool aux régimes de base de la Sécurité Sociale doivent venir renforcer l’augmentation des recettes.

Par ailleurs, parallèlement à cette politique des recettes influencée par un souci d’équité, il convient d’optimiser les dépenses de santé afin de réduire un déficit qui s’élevait en 2004 à 11,6 milliards d’euro.

La nécessiter de mieux gérer le système afin qu’il continue d’exister fait l’unanimité.

Les efforts doivent être faits dans plusieurs directions :

1)      les dépenses de médicaments :

Elles représentent le premier poste de dépenses après l’hôpital et peuvent être davantage contrôlées :

- en continuant de renforcer l’usage des génériques. Ce renforcement implique :

                                   - la formation des médecins à la prescription des génériques

- l’incitation des pharmaciens à la substitution

- l’information des patients quant à l’efficacité et l’innocuité des génériques par rapport aux médicaments princeps

- la lutte contre les contournements opérés par l’industrie pharmaceutique, notamment en commercialisant des molécules très voisines mais brevetées juste avant le passage des molécules dans le domaine public.

            - en pratiquant une gestion conventionnelle du prix du médicament

            -en poursuivant le déremboursement des médicaments à service médical rendu insuffisant

2) la diminution déjà en cours du nombre d’indemnités journalières, correspondant aux arrêts de travail, est un objectif nécessaire et souhaitable, même si le contrôle du bien-fondé des arrêts de travail (7% des dépenses d’assurance maladie en 2002) ne doit pas dériver vers  la culpabilisation des salariés de bonne foi.

3) la coordination des soins en réseaux peut éviter de nombreux gaspillages.

Cependant, il convient de rappeler notre opposition ferme à la nouvelle convention médicale entrée en vigueur en juillet 2005.

En effet, l’idée, initialement louable, d’un médecin généraliste placé au centre du système des soins en vue de mieux les coordonner et d’assurer ainsi une meilleure prise en charge, est détournée par la possibilité pour les plus favorisés de rester en dehors du parcours de soins en payant au spécialiste des dépassements d’honoraires non remboursables.

Le regroupement de certaines structures de soins, le contrôle des bonnes pratiques médicales par la mise en place de référentiels, l’encouragement d’une formation médicale continue indépendante de l’industrie pharmaceutique, l’importance donnée à la prévention, sont autant d’éléments qui, en rendant le système de soins plus efficient, devraient concourir à la maîtrise des dépenses.

UNE ARCHITECTURE DU SYSTEME DE SOINS A RATIONNALISER

La restructuration du système de santé, au-delà de la nécessaire maîtrise médicalisée des dépenses, doit permettre une amélioration des soins.

Deux éléments doivent constituer les piliers du système de santé : le médecin traitant et l’hôpital public.

A) Le médecin traitant assure la coordination des soins. Il est un référent pour le patient.

Ce rôle majeur de santé publique qu’est amené à jouer le médecin traitant implique de conduire une véritable politique de la médecine générale :

1) nécessité de rendre la médecine générale plus attractive auprès des étudiants en médecine ; en effet, malgré la réforme du concours de l’internat qui confère à la médecine générale le statut de spécialité à part entière censé la revaloriser, de nombreux postes d’internes en médecine générale n’ont pas été pourvus en 2004.

De nombreux facteurs concourent à rendre la médecine générale peu attractive : rémunération moyenne très inférieure à la moyenne de celle des spécialistes, charge de travail importante peu compatible avec les aspirations légitimes à la qualité de vie et aux loisirs, formation des étudiants encore trop peu axée sur l’exercice professionnel ultérieur…

2) contrôle des bonnes pratiques : formation médicale continue indépendante de l’industrie pharmaceutique, instauration de référentiels médicaux, évaluation des pratiques.

3) politique d’incitation à l’installation dans les zones de faible densité médicale.

4) redéfinition des modalités de la permanence des soins.

Les exigences quant au rôle de santé publique du médecin traitant doivent pouvoir lui faire bénéficier d’une rémunération forfaitaire au-delà du paiement à l’acte, et ce pas seulement pour les patients en ALD.

B) L’autre pilier fondamental de notre système de santé est l’hôpital public.

Il doit à la fois assumer son rôle social et constituer un pôle médical d’excellence.

Les services des urgences des hôpitaux sont au cœur de la mission sociale de l’hôpital public. Elles constituent le lieu d’accueil et d’orientation de toutes les détresses, qu’elles soient somatiques, psychiques ou sociales.

Les urgences ne doivent cependant pas être submergées par cette fonction sociale, et d’autres structures doivent permettre d’accueillir directement certains patients dont l’état de santé ne nécessite pas le plateau technique des urgences mais que leur situation contraint à être admis sans délai en institution.

Dans ce sens, l’augmentation du nombre de places d’accueil pour les personnes âgées et/ou dépendantes dans des structures de moyen séjour doit être renforcée, parallèlement au développement de structures permettant le maintien à domicile à l’aide d’intervenants pluridisciplinaires dans un souci de prise en charge globale du patient.

A côté de cette fonction sociale, l’hôpital public doit constituer un pôle de performance et d’excellence.

Il convient de planifier ses besoins à long terme, tant sur le plan de ses ressources humaines que sur le plan matériel.

L’hôpital doit par ailleurs constituer une référence et un recours pour l’ensemble des intervenants du système de soins. Il convient pour cela de renforcer les ponts entre médecine « de ville » et médecine hospitalière, notamment au travers de la mise en place du dossier médical personnel.

L’hôpital public se doit donc d’être la vitrine d’un service public égalitaire et performant.

La question du service public se pose aussi de façon aiguë pour les hôpitaux locaux.

Si le regroupement des structures hospitalières est souhaitable, dans un souci à la fois d’efficacité et de sécurité, les hôpitaux de proximité conservent cependant leur intérêt propre, qu’il convient de réorienter, notamment dans le cadre de structures de moyen séjour.

Une autre mission du service public hospitalier concerne le domaine de la psychiatrie.

La psychiatrie publique doit faire l’objet d’une réflexion profonde, au-delà des faits divers et de l’actualité.

Le système existant de la psychiatrie publique, qui fait le lien entre l’hôpital et l’extérieur à travers la sectorisation et les Centres Médico-Psychologiques notamment, est bon : il convient cependant de lui redonner une place de choix au sein du système de soins.

Par ailleurs, l’imbrication de la précarité et de la souffrance psychique doit bénéficier d’un intérêt particulier.

DES INEGALITES A REDUIRE

Une des priorités de notre politique de santé doit être de réduire les inégalités.

En effet, malgré un système qui assure une couverture maladie à tous, de nombreuses inégalités persistent face à la santé.

Ces inégalités sont géographiques (densités médicales très diverses sur l’ensemble du territoire) mais aussi sociales ; ainsi, l’espérance de vie diffère en fonction de la catégorie socioprofessionnelle. Certaines causes sont sans doute à rechercher dans les inégalités face   à l’éducation à la santé et à la prévention.

Par ailleurs, de nouvelles inégalités risquent d’apparaître dans un système jusque là égalitaire. La nouvelle convention médicale risque d’instaurer une médecine à deux vitesses, dans laquelle notamment seuls les plus favorisés pourront accéder rapidement à une consultation spécialisée si elle est nécessaire.

DES ERREURS A EVITER

La politique de santé de la majorité actuelle laisse apparaître plusieurs dangers, au premier rang desquels se profile le risque d’une médecine à deux vitesses.

La nouvelle convention médicale, entrée en vigueur en juillet 2005, en est l’illustration :

- elle désavantage les plus modestes en augmentant pour eux le délai d'obtention d'une consultation spécialisée si elle est nécessaire.

-elle permet l'accès libre aux spécialistes pour les plus fortunés qui paieront des dépassements d'honoraires qui n’impliquent pas la sécurité sociale.

-elle satisfait par un clientélisme évident les médecins spécialistes en accroissant leurs revenus.

L’introduction de dépassements d’honoraires non remboursables pour les patients qui se placeraient en dehors du parcours de soins est évidemment condamnable, puisqu’elle permet le contournement du système moyennant finance.

L’augmentation de la part restant à la charge du patient qui se trouve « hors parcours de soins » est davantage acceptable, puisqu’elle pénalise les patients qui ne respectent pas le parcours de soins dont on admet qu’il est souhaitable, tout en n’augmentant pas la rémunération du médecin, qui n’a donc aucun intérêt à ce que le patient le consulte en accès « direct ».

Il convient de veiller à ne pas adopter de politique clientéliste à l’égard de catégories particulières, tant en direction des professions médicales que vis-à-vis d’autres catégories professionnelles.

On rappelle à cet égard la nécessité de maintenir une grande fermeté quant à la prévention de la consommation de tabac et d’alcool, et ce malgré les pressions qui peuvent être exercées par les catégories de producteurs concernés.

Un autre élément préoccupant est la mise en place de la tarification à l’activité telle qu’elle est prévue pour les établissements de santé.

Si le principe de la tarification à l’activité semble préférable au système précédent d’enveloppe globale, le risque d’une sélection par les établissements des patients les plus « rentables » ne peut à l’heure actuelle être écarté et doit bénéficier d’une attention particulière.

De plus, le dispositif de tarification à l’activité doit ménager un statut particulier pour l’hôpital public pour lequel on a vu que les missions d’ordre social sont de la plus grande importance.

UN MODELE À DEFENDRE ET À RENFORCER

Au-delà de ces grandes orientations, la France se doit de défendre une approche démocratique, progressiste, ambitieuse et laïque de la santé.

1) Démocratique                    -en livrant au débat citoyen les enjeux majeurs de son avenir : débat sur le financement et la place à accorder par la société à son système de santé ;

                        -en diffusant largement l’information relative à la santé ;

-en développant une gouvernance démocratique et transparente de l’hôpital et du système de soins.

2) Progressiste                       -en donnant une impulsion majeure à la recherche publique ;

-en assurant l’application optimale de la législation sur l’IVG ;

-en favorisant le débat public sur les questions de bioéthique et notamment sur le clonage thérapeutique, interdit par les lois de bioéthique de 2004 mais qui constitue un espoir majeur de connaissance et de traitement de nombreuses maladies.

3) Ambitieuse                         -en pratiquant une politique de diffusion majeure des techniques et des thérapeutiques nouvelles, et de l’imagerie médicale (IRM et pet scan notamment) ;

-en développant un politique ambitieuse concernant la greffe d’organes (campagnes d’information pour le don d’organes, optimisation des possibilités de greffes pour les patients susceptibles d’en bénéficier) ;

-en veillant à l’éducation à la santé ;

4)La¨que, notamment à l’hôpital où il convient de rappeler les enjeux spécifiques de la laïcité : respect du patient par l’institution hospitalière qui lui garantit une parfaite neutralité quant aux options spirituelles ; respect d’une sphère privée pour le patient, permettant l’épanouissement de ses options spirituelles (aumônerie) ; respect de la part du patient du « modèle laïc » de l’hôpital public, en acceptant les règles de son fonctionnement (acceptation de l’examen médical quel que soit le sexe du soignant par exemple).

En conclusion, on rappellera simplement l’importance que nous accordons au respect des principes fondamentaux de notre système de soins, qui sont l’universalité, l’égalité et la solidarité.

Il convient à l’avenir de rendre ce système plus efficient afin de le pérenniser et qu’il permette la diffusion des avancées médicales dans un souci de bien-être accru des citoyens.